Άρθρο από τον ιατρό Ψαρρό Φώτιο

Αλλεργιολόγος

Διευθυντής της Αλλεργιολογικής Κλινικής του Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών

 

Τι είναι το Αγγειοοίδημα?

 

Με τον όρο αγγειοοίδημα ονομάζουμε την αιφνίδια, βραχείας διάρκειας διόγκωση του δέρματος και των βλεννογόνων

Προκαλείται από αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδικών και μετατριχοειδικών φλεβιδίων που έχει ως αποτέλεσμα την εξαγγείωση πλάσματος και τη συνοδό εφήμερη διόγκωση της περιοχής. Ο μηχανισμός είναι παρόμοιος με την κνίδωση, με τη διαφορά ότι στο αγγεοοίδημα η διαδικασία συμβαίνει στις βαθύτερες στοιβάδες του δέρματος και των υποδόριων ιστών . Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα η εξωτερική εμφάνιση του δέρματος να παραμένει σχεδόν φυσιολογική και ο κνησμός να απουσιάζει. Τυπικά το αγγειοοίδημα προσβάλλει «ασύμμετρα», τα χείλη, τα βλέφαρα, το πρόσωπο, τα άκρα, τις γεννητικές περιοχές και το έντερο. Συνοδεύεται από αίσθημα καύσους ή πόνου και δεν αφήνει εντύπωμα με την πίεση
Συνήθως πρόκειται για ήπια αυτουφιέμενη κατάσταση που απαιτεί απλή υποστηρικτική αγωγή ή απομάκρυνση του υπεύθυνου παράγοντα. Μερικές φορές όμως, το αγγειοοίδημα είναι απειλητικό για την ζωή, ιδίως όταν προκαλεί απόφραξη των αεραγωγών ή αποτελεί μέρος των συμπτωμάτων της συστηματικής αναφυλαξίας. Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται έγκαιρη αναγνώριση και ταχύτατη αντιμετώπιση από τον παιδίατρο.

 

Χαρακτηριστικά
Έναρξη Ταχεία (λεπτά με ώρες)
Διάρκεια 24-48 ώρες
Κατανομή Ασύμμετρη
Υφή Χωρίς εντύπωμα στην πίεση. «Μη ζημώδες» , συχνά ερύθημα
Θέση Πρόσωπο, άκρα, γεννητική περιοχή, έντερο
Συμπτωματολογία Αίσθημα τάσης, καύσος, πόνος, σπάνια κνησμός
Ιστολογία Θηλώδης στιβάδα, Υποδόρια, υποβλεννογόνια προσβολή
Αγγειοδιαστολή
Ήπια ή καθόλου κυτταρική διήθηση

 

Ιστορική αναδρομή
Αν και είχαν προηγηθεί σποραδικές δημοσιεύσεις περιστατικών που έμοιαζαν με αγγειοοοίδημα, η πρώτη λεπτομερής αναφορά έγινε από τον Άγγλο Δρ John Laws Milton το 1876, στο σύγγραμμα του “giant urticaria”.

Το 1882 ο Quinke περιέγραψε ένα κυκλοτερές οίδημα δέρματος και το 1888 ο William Osler διαχώρισε την κληρονομική από την επίκτητη μορφή. Μελετώντας τα επεισόδια οιδημάτων δέρματος και βλεννογόνων σε 5 γενιές μιας οικογένειας περιέγραψε με ακρίβεια το κληρονομικό αγγειοοίδημα (το λεγόμενο από τότε αγγειο-νευρωτικό οίδημα) . Στα νεότερα χρόνια η σημαντικότερη ανακάλυψη έγινε από τους Donaldson και Evans όπου διαπίστωσαν ότι το κληρονομικό αγγειοοίδημα οφείλεται στην έλλειψη μιας πρωτεΐνης του συμπληρώματος, του αναστολέα της C1 εστεράσης (C1 inh) . Η γνώση του βιοχημικού μηχανισμού της διαταραχής αναίρεσε σταδιακά τον όρο «-νευρωτικό», οπότε πλέον μιλάμε για αγγειο-οίδημα.

 

Επιδημιολογία
Κνίδωση και αγγειοοίδημα συμβαίνουν στο 15-25% περίπου του γενικού πληθυσμού κάποια στιγμή της ζωής τους και η στιγμή αυτή είναι συχνά η παιδική ηλικία . Στα μισά από τα παιδιά που εμφανίζουν κνιδωτικό εξάνθημα συνυπάρχει αγγειοοίδημα . Αλλά και αντίστροφα, οι μισοί περίπου από τους ασθενείς που εμφανίζουν αγγεοοίδημα παρουσιάζουν ταυτόχρονα και κνίδωση . Η οξεία κνίδωση-αγγειοοίδημα (< 6 εβδομάδες) είναι συχνότερη στα παιδιά ενώ η χρόνια (>6 εβδομάδες) στους ενήλικες . Σημειώνεται επίσης ότι η ύπαρξη αγγειοοιδήματος σε ασθενείς με χρόνια κνίδωση υποδηλώνει συνήθως σοβαρότερη και περισσότερο επίμονη νόσο .
Κατά τη διερεύνηση ενός παιδιού με αγγειοοίδημα, οι κληρονομικές μορφές της νόσου πρέπει απαραίτητα να συμπεριλαμβάνονται στη διαφορική διάγνωση. Τα 2/3 των ασθενών με κληρονομικό αγγειοοίδημα παρουσιάζουν εκδηλώσεις από την παιδική ηλικία. Σημειώστε βέβαια ότι οι κληρονομικές μορφές είναι σπάνιες και αποτελούν ένα πολύ μικρό ποσοστό των αγγειοοιδημάτων. Η πλειονότητα των περιπτώσεων στα παιδιά οφείλεται σε δευτεροπαθείς παράγοντες (λοιμώξεις, φάρμακα, τροφές κα). Σε μια αμιγώς παιδιατρική μελέτη η συχνότερη αίτια εμφάνισης αγγειοοιδήματος ήταν οι λοιμώξεις (58%) . Αν και σπάνιες, οι κληρονομικές μορφές αγγειοοιδήματος παραμένουν εξαιρετικά σημαντικές λόγω της επικινδυνότητας και του επαναλαμβανόμενου χαρακτήρα τους. Το 70% από τους ασθενείς αυτούς θα παρουσιάσουν οίδημα λάρυγγα τουλάχιστον μία φορά στη διάρκεια της ζωής τους και το 30% από αυτούς, θα πεθάνει από απόφραξη του ανώτερου αναπνευστικού .

 

Παθοφυσιολογία
Υπεύθυνοι για την αγγειοδιαστολή των αρτηριολίων και την αυξημένη διαπερατότητα των μετατριχοειδικών φλεβιδίων που οδηγούν σε ιστικό οίδημα, είναι αγγειοδραστικοί μεσολαβητές.
Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που απελευθερώνουν τους μεσολαβητές αυτούς μπορούν να διαιρεθούν σε δύο ξεχωριστά βιοχημικά μονοπάτια. Στο πρώτο, η αποκοκκίωση του σιτευτικού κυττάρου (μαστοκυττάρου) προκαλεί απελευθέρωση ισταμίνης, τρυπτάσης, λευκοτριενίων, προσταγλανδινών, PAF, αλλά και κυτταροκινών. Οι παράγοντες αυτοί με τη σειρά τους είναι υπεύθυνοι για το ιστικό οίδημα που προκαλεί ποικιλία διαφορετικών κλινικών συνδρόμων. Συνήθως, στην κλινική εικόνα των αγγειοοιδημάτων που προκαλούνται μέσω μαστοκυττάρων συνυπάρχει και κνίδωση. Η αποκοκκίωση μπορεί να γίνει μέσω IgE μηχανισμού (πχ τροφές, φάρμακα) αλλά και από μη ειδικά ερεθίσματα (φυσικοί παράγοντες, σκιαγραφικά, φάρμακα) .
Ο δεύτερος παθοφυσιολογικός μηχανισμός που οδηγεί σε αγγειοοίδημα εμπλέκει το σύστημα των κινινών. Η καλικρεΐνη είναι το ένζυμο που μετατρέπει το κινινογόνο σε βραδυκινίνη, η οποία είναι ένα ισχυρό αγγειοδραστικό πεπτίδιο. Η βραδυκινίνη αντιδρά με το υποδοχέα της στα αγγεία και προκαλεί αγγειοδιαστολή, αύξηση της διαπερατότητας και ιστικό οίδημα . Συσσώρευση βραδυκινίνης παρατηρείται στα αγγειοοιδήματα που προκαλούνται από τη λήψη αντιυπερτασικών που ανήκουν στην κατηγορία των αναστολέων μετατρεπτικού ενζύμου (α-ΜΕΑ) . Παρόμοια επίσης αύξηση βραδυκινίνης έχουμε στο κληρονομικό αγγειοοίδημα . Ένα σημαντικό κλινικό χαρακτηριστικό των ασθενών αυτών είναι η έλλειψη κνιδωτικού εξανθήματος. Πιστεύεται ότι μεγάλος αριθμός από τα ιδιοπαθή υποτροπιάζοντα αγγειοοιδήματα που ανταποκρίνονται δύσκολα στη θεραπεία οφείλονται στη βραδυκινίνη (μη ισταμινεργικά αγγειοοιδήματα).

 

Ταξινόμηση
Η ταξινόμηση των αγγειοοιδημάτων γίνεται είτε με βάση τη χρονική διάρκεια, είτε βάση παθοφυσιολογικών μηχανισμών.
Οξέα επεισόδια αγγειοοιδήματος είναι αυτά που συμβαίνουν για ένα διάστημα 6 εβδομάδων ενώ χρόνια αυτά που συμβαίνουν για περισσότερο διάστημα. Το χρόνιο ιδιοπαθές αγγειοοίδημα με συνοδό ή όχι κνίδωση αποτελεί μια διαγνωστική και θεραπευτική πρόκληση αφού παρά τον εκτεταμένο έλεγχο δεν διαπιστώνεται αιτία. Η μορφή αυτή είναι πολύ συχνότερη στους ενήλικες.
Από παθοφυσιολογική άποψη τα αγγειοοιδήματα ταξινομούνται σε αυτά που εξαρτώνται από μαστοκύτταρα, στα μεσολαβούμενα από βραδυκινίνη και σε αυτά που ο μηχανισμός παραμένει άγνωστος.

Η ύπαρξη κνιδωτικού εξανθήματος είναι σχεδόν κανόνας στα «μαστοκυτταρικά» και η απουσία του, κανόνας στα «βραδυκινικά» αγγειοοιδήματα. Το χαρακτηριστικό αυτό μπορεί να φανεί ιδιαίτερα χρήσιμο στη διαγνωστική προσπέλαση ενός ασθενούς με αγγεοοίδημα .

 

Θεραπεία
Τα παιδιά με αγγειοοίδημα, ιδιαίτερα όταν αυτό προσβάλλει τη στοματική κοιλότητα, τη γλώσσα, το φάρυγγα ή το λάρυγγα πρέπει οπωσδήποτε να ελέγχονται για τη βατότητα των αεραγωγών τους.

Σημεία απόφραξης πρέπει ταχύτατα να αναγνωρίζονται και να χορηγείται αδρεναλίνη. Σημειώστε ότι το προοδευτικά επιδεινούμενο οίδημα λάρυγγα καθιστά την ενδοτραχειακή διασωλήνωση δύσκολη και αρκετές φορές οδηγεί σε τραχειοτομή. Ενδοφλέβια στεροειδή και αντιισταμινικά χρησιμοποιούνται, για να ελαττώσουν το οίδημα, τον κνησμό και τη φλεγμονή.
Τα παιδιά με συμπτώματα από το αναπνευστικό βελτιώνονται γρήγορα σε σχέση με τους ενήλικες μετά τη χορήγηση στεροειδών και αντιισταμινικών . Δεν είναι ξεκάθαρο αν αυτό οφείλεται στην καλύτερη απαντητικότητα των παιδιών ή στην βραδύτερη εξέλιξη των αγγειοοιδημάτων σε αυτά. Από την άλλη είναι σαφές ότι οι αιτίες του αγγειοοιδήματος στα παιδιά προκαλούν μαστοκυτταρικές απαντήσεις που απαντούν ευκολότερα στα αντιισταμινικά και στα στεροειδή.
Στα αλλεργικά αγγειοοιδήματα η αποφυγή του υπεύθυνου παράγοντα είναι η μόνη ουσιαστική θεραπεία που απαιτείται για την αποτροπή της επανεμφάνισής τους. Σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου, η θεραπεία πρώτης γραμμής για τα «ανεπίπλεκτα» αλλεργικά αγγειοοιδήματα είναι τα αντιισταμινικά. Πρώτη επιλογή αποτελούν τα αντιισταμινικά δεύτερης γενιάς λόγω των μη κατασταλτικών ιδιοτήτων τους.

Αν δεν είναι αρκετά, ο διπλασιασμός της δόσης και η προσθήκη ενός αντιισταμινικού πρώτης γενιάς είναι τα επόμενα βήματα της θεραπείας πριν τη χορήγηση στεροειδών
Στα μεσολαβούμενα από βραδυκινίνη αγγειοοιδήματα η αποτελεσματικότητα των κλασσικών φαρμάκων είναι αμφισβητούμενη, αν και χορηγούνται απουσία άλλης αγωγής. Οι αναστολείς των υποδοχέων της βραδυκινίνης που έχουν δοκιμαστεί στο κληρονομικό αγγειοοίδημα των ενηλίκων δεν ακόμα διαθέσιμοι για παιδιατρική χρήση.

Στο κληρονομικό αγγειοοίδημα η αντιμετώπιση περιλαμβάνει τη θεραπεία των οξέων επεισοδίων, την προφύλαξη βραχείας διάρκειας (πριν από προγραματισμένες επεμβάσεις) και τη μακροχρόνια προφύλαξη. Η θεραπεία εκλογής για τις οξείες κρίσεις είναι η χορήγηση συμπυκνωμένου C1inh (ή φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος, το οποίο περιέχει C1inh, όταν δεν είναι διαθέσιμος). Η προφυλακτική θεραπεία περιλαμβάνει ανδρογόνα ή ινοδωλυτικούς παράγοντες που είναι προτιμότεροι στον παιδιατρικό πληθυσμό λόγω των πολλών παρενεργειών που συνεπάγεται η λήψη ανδρογόνων κατά την παιδική ηλικία.Αναλυτικά ο χειρισμός του κληρονομικού αγγειοοιδήματος στα παιδιά φαίνεται στο σχήμα

 

Συμπέρασμα
Συμπερασματικά, το αγγειοοίδημα είναι συχνό στα παιδιά και τις περισσότερες φορές απαιτεί απλή υποστηρικτική αγωγή ή απομάκρυνση του υπεύθυνου παράγοντα. Το αγγειοοίδημα είναι επικίνδυνο όταν αποτελεί μέρος του συνδρόμου της συστηματικής αναφυλαξίας, όταν προκαλεί απόφραξη των αεροφόρων οδών και όταν συμβαίνει σε άτομα με κληρονομική ανεπάρκεια της C1 εστεράσης. Ο παιδίατρος πρέπει να είναι εξοικειωμένος με την έγκαιρη αναγνώριση και ορθή αντιμετώπιση των καταστάσεων αυτών.

 

Με εκτίμηση

Ψαρρός Φώτης

Σισίνη Γεωργίου 13, Πλησίον Χίλτον

6945 214 140
2107 233 002

Φώτης Ψαρρός – Αλλεργιολόγος

Ο Φώτης Ε. Ψαρρός είναι Διευθυντής της Αλλεργιολογικής Κλινικής του Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών, η οποία κατέχει διεθνή πιστοποίηση για την παρακολούθηση, ασθενών με Κληρονομικό αγγειοοίδημα (ACARE Center).

 

Το άρθρο επιμελήθηκε και εγκρίθηκε από τον ιατρό Ψαρρός φώτης  https://fotispsarros.gr/

Εγκρίνεται η αναδημοσίευση από την ομάδα του Citysline